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    晶状体混浊称为白内障。老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养不良等可引起晶状体囊膜损伤,使其渗透性增加,丧失屏障作用,或导致晶状体代谢紊乱,使晶状体蛋白发生变性,形成混浊。正常的晶体是透明的,无血管,其营养主要来自房水。当各种原因引起房水成分和晶体囊渗透性改变及代谢紊乱时,晶体蛋白变性、水肿、纤维之间出现水裂,空泡,上皮细胞增生,此时晶体由透明变为混浊。不论晶体混浊的部位,程度以及是否影响视力,均可称做白内障。但在流行病学调查中,也有将视力下降至0.7以下的晶体混浊才归入白内障的。其通常表现为视物模糊,可有怕光、看物体颜色较暗或呈黄色,甚至复视(双影)及看物体变形等症状。

一、分类

白内障症状在临床上分为皮质性白内障,核性白内障和囊下白内障三种类型。皮质性白内障(cortical cataract)以晶体皮质灰白色混浊为主要特征,其发展过程可分为四期:初发期、未成熟期、成熟期、过熟期;核性白内障(nuclear cataract)以晶体混浊多从胚胎核开始,逐渐扩展至成人核,早期呈黄色,随着混浊加重,色泽渐加深如深黄色,深棕黄色。核的密度增大,屈光指数增加,病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明,因此,在黑暗处瞳孔散大视力增进,而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术;后囊下白内障(posteriorsub capsular cataract)因混浊位于视轴区,早期即影响视力。白内障的症状还表现为双侧性,但两眼发病可有先后。白内障的症状主要表现为视力进行性减退,有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化,可有单眼复视、近视度增加。

白内障可以按病因、发生年龄、发展速度、晶体混浊程度和部位进行分类:

1.根据病因:外伤性、老年性、并发性、药物及中毒性等;

2.根据发生年龄:先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年性;

3.根据晶体混浊程度:未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期;

4.根据发展速度:静止性、进行性;

5.根据混浊部位:核性、皮质性、囊性、囊下;

6.根据混浊的形态:板层状、冠状、点状及其他形态;

白内障超声乳化技术是显微手术的重大成果,自1967年美国的KELMAN医生发明了第一台超声乳化仪并用于临床,之后经过众多眼科专家30多年不断改进、完善,白内障超声乳化技术已成为世界公认的、先进而成熟的手术方式。超声乳化目前在发达国家已普及,我国自1992年开始引进并推广。进行手术时,在术眼角膜或巩膜的小切口处伸入超乳探头将浑浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后,借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出,同时保持前房充盈,然后植入人工晶体,使患者重见光明。超声乳化技术真正实现了切口小,无痛苦,手术时间短,不需住院,快速复明的手术理想。

二、技术特点

白内障超声乳化人工晶体植入术特点:

1.手术切口小,传统手术切口12MM,此手术切口小于3MM

2.术后反应轻,切口愈合快,视力恢复更快、更好。

3.术后散光小,且更容易矫正或控制。

4.手术控制度更好,安全稳定。

5.手术时间短,一般只需10-15分钟左右。

6.不需住院,术后1小时即可回家。

7.无须等待白内障成熟才施行手术。

白内障摘除术后,眼球内就丧失了晶体这一必不可少的结构,视物仍不清楚,而配戴框架式眼镜及角膜接触镜又有很多缺点或不足,所以最理想的方法就是安装人工晶体,使视力及视野恢复到正常。正常情况下,植入人工晶体后可受用一辈子。

三、适应症

1、继发性白内障:

①高度近视并发白内障,眼底病变不重者。

②青光眼手术后并发白内障,视功能无损害者。

③色素膜炎并发白内障,炎症消退在三个月以上者。

④糖尿病并发白内障,血糖能控制接近正常者。

2、外伤性白内障,无晶体脱位者。

3、白内障合并青光眼,眼压能控制可以联合手术者。

4、成熟期或未成熟期的老年白内障,视力在0.4以下。

5、先天性白内障。

6、已作过白内障摘除,要求植入人工晶体者。

四、禁忌症

1、晶体脱位或半脱位者。

2、色素膜炎活动期者。

3、合并眼部感染性疾患如慢性泪囊炎、急性角、结膜炎症等。

4、眼先天性异常:如小眼球、小角膜、先天性青光眼等。

5、有糖尿病性虹膜红变者。

6、合并严重眼底病:黄斑严重病变、视网膜严重脱离、眼底大片出血或萎缩、视神经萎缩、玻璃体积血或严重浑浊者。

7、眼球震颤、严重弱视等。

8、青光眼晚期或绝对期。

9、某些全身疾患未得到有效控制。如:充血性心力衰竭、肺结核活动期、肺感染或哮喘、严重糖尿病不能控制血糖等。

五、术前须知

1、白内障超声乳化手术是目前世界上技术最先进、治疗效果最好的治疗技术,手术无痛苦、时间短、切口小、恢复快。

2、术前13天请您按医嘱滴抗生素眼药水,每日34次。

3、手术当天要有家属陪伴来医院。

4、术前若患有感冒、发烧、咳嗽、腹泻等不适症状,请您及时告知医生,以便酌情处理,必要时改日手术。

5、如果您患有糖尿病、高血压等其它全身病,术前需将血糖、血压控制稳定,并将必备药品随身带来,以备急用。必要时与医生联系。  6、术后当天,如果术眼有任何不适,请及时与医生联系。

六、术中须知

1、术中如有咳嗽、打喷嚏或其它情况需要征得医生同意。

2、术中不要突然移动身体、抬高手臂,因为此手术在显微镜下操作,突然移动身体,会人为带来手术危险或手术意外。

3、术中要听从医生指令,当医生让您向上或向下看时,眼睛要慢慢转动,头不要随之移动,否则非常危险。

4、现代化眼科医院的手术床多是自动的。当手术结束时,请您不要移动身体,护士会帮助您盖好眼罩,手术床可以自动恢复原位,由护士将您送出手术室,回到病房,安静休息1小时。

七、术后保健

1、术后1个月内每日数次滴用激素及抗生素眼药,并且遵医嘱滴用作用较弱的扩瞳眼药,以防止瞳孔粘连。对长期应用激素类眼药者,应注意眼压情况,避免产生激素性青光眼。

2、保持大便通畅,少吃刺激性食物,忌烟酒,多吃水果及蔬菜。

3、思想上要重视,不要认为手术后就万事大吉,应加强观察,注意术眼有无疼痛,人工晶状体位置有无偏斜或脱位,眼前节有无炎症渗出,虹膜及瞳孔是否发生粘连等。术后每周去医院检查1次,包括视力、人工晶状体及眼底情况。1个月后遵医嘱,定期复查。

4、术后3个月应避免剧烈运动,尤其是低头动作,避免过度劳累,防止感冒。

5、术后3个月应到医院常规检查,并作屈光检查,有屈光变化者可验光配镜加以矫正。一般1个月后可正常工作和学习。

 

 

附:我国白内障十年进展

应用显微手术技术行白内障摘除联合人工晶状体植入手术,是20世纪末期眼科临床工作的重要进展之一。80年代,现代囊外白内障摘除术,以其操作简单、安全、并发症少及无晶状体眼可获得Ⅰ期矫正等优点,得到迅速普及,成为发达国家白内障手术的主导术式之一。与此同时,经过20年的不断改进和发展,现代全新概念的超声乳化白内障吸除术在技术及设备方面逐步走向成熟,并开始应用于临床。90年代,是超声乳化白内障吸除手术迅速发展的时期。在发达国家,约95%的白内障医生可以熟练掌握这一技术;95%以上的白内障患者接受了超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。在我国,白内障手术技术的发展尽管不平衡,但总体水平与发达国家基本持平。现就近10年来国内外白内障手术的发展进行回顾及展望。

一、现代囊外白内障摘除术

80年代初期,美国的Freeman教授及我国的陆道炎教授首次向国内介绍并引进了现代囊外白内障摘除手术技术。此后,该技术在我国得到迅速普及和提高。这期间,国内外眼科学界就现代囊外白内障摘除技术进行了广泛而频繁的学术交流,包括讲学、手术交流,以及Orbis飞机教学医院访问等活动,对推动我国眼科显微手术技术,特别是对现代囊外白内障手术及人工晶状体植入手术的普及和提高,起到了较大的推动作用。19912月,在上海成立了全国白内障及人工晶状体学组,标志着我国对白内障摘除及人工晶状体植入手术技术的研究,开始步入有组织的发展轨道。

目前,尽管在发达国家,随着超声乳化手术的普及,现代囊外白内障摘除手术已退居次要地位,但在我国,现代囊外白内障摘除手术以其规范的操作技术、广泛的适应证、良好的手术效果,以及集中体现眼科显微手术基本操作技术等特点,在今后相当长的一段时间内,仍是治疗白内障的主导手术之一。认为囊外白内障摘除手术技术已经过时,应该摈弃的看法是错误的。首先,国内超声乳化手术尚处于起步阶段,普及和提高还需要长期艰苦和细致的工作,特别是需要技术和设备方面的不断完善。其次,目前我国白内障种类构成比与发达国家不完全相同,特别是硬核性白内障,这类对于初学者来说,尚不宜采用超声乳化手术治疗的白内障患者在我国占有较大比例。因此,至少在国内一些地区,仍然以囊外白内障摘除手术作为治疗白内障的主要方法是必需的。再者,超声乳化手术技术本身亦是以囊外白内障摘除手术为基础,许多基本技巧尚来源于囊外摘除术的基本操作。即使在发达国家,亦存在超声乳化术中发生异常情况时,术式向囊外摘除手术转换的问题。如果眼科医生未熟练掌握囊外摘除手术技术,便无从谈起学习超声乳化手术。

10年来,国内许多学者对现代囊外白内障摘除技术进行着不断的探索。其突出的特点是,在现代囊外白内障摘除手术的基础上,借鉴超声乳化手术技巧。例如小切口非超声乳化白内障摘除手术,要求术者不但要具有娴熟的囊外白内障摘除手术技术,还要掌握诸如隧道切口、撕囊、水分离、劈核等超声乳化手术技巧,由此使现代囊外白内障摘除手术技术获得大幅度提高。

二、超声乳化白内障吸除术

超声乳化白内障吸除技术,集光、机、电等高科技于一体,是眼科临床工作中,发展最快、最能体现高科技含量的新兴手术技术之一。90年代初期,全新概念的白内障手术,即超声乳化白内障吸除术进入我国后,在临床上得到迅速推广。1996年,《中华眼科杂志》首次刊登有关超声乳化手术临床研究结果的文章,此后每年均有相关内容的重点号刊出,由此表现出超声乳化手术在我国眼科临床工作中旺盛的生命力。

年来,无论在理解超声乳化技术的工作原理方面,还是在掌握基本及特殊操作技巧方面,均有了较大发展。

1.由动力型超声乳化方式向抽吸型超声乳化方式转化:随着对超声乳化技术工作原理的理解不断深入,人们越来越认识到,高超声能量不仅不是乳化晶状体核的必要因素,而且可引起诸多手术并发症。其中最为严重的并发症之一,即是因角膜失代偿而引起的术后大泡性角膜病变。如何减少或防止这一并发症发生的问题,已引起临床广泛的关注。国内外有关能量释放与角膜损伤关系的临床研究结果表明,超声能量越高,乳化时间越长,引起角膜损伤的可能性越大。因此降低超声能量和缩短乳化时间,是避免角膜并发症发生最有效的措施。所谓由动力型超声乳化方式向抽吸型方式过渡,正是出于对这一问题的全面考虑。动力型超声乳化方式,是以高超声能量为处理晶状体核主要方法的方式;而抽吸型超声乳化方式,则是尽量以提高抽吸力来固定晶状体核,利用特殊器械(如劈裂钩)与超声乳化针头协同作用,将晶状体核劈成碎块的方式。后者实质上是以不扩散的手法来代替锥形扩散的超声能量,从而大大降低因超声能量释放引起的并发症发生。最新报道并在临床上得以推广的超声乳化技术,大部分与手法劈核技术有关。而所谓预劈核技术,即先采用特殊的劈核装置,将晶状体核劈成若干碎块,然后再将碎块超声乳化的技术。该技术更强调独立性,将劈核作为手术中一个完整步骤来完成,由此可见手法劈核技术在超声乳化手术中的重要作用。

2.隧道切口:标准的超声乳化手术切口为巩膜隧道切口,外切口位于角膜缘后2 mm,内切口则位于角膜缘内0.75 mm。这一切口的最大优点是术后可保持角膜正常的拱形解剖结构,切口不需缝合即可达到水密闭合。近年来,透明角膜隧道切口在国外比较流行。它既无需做上直肌缝线,亦不用切开结膜,使部分病例仅需表面麻醉即可完成手术,因而极大地提高了手术的效率,符合规模化手术的要求,受到发达国家开业医生的青睐。然而必须指出,透明角膜切口并非是一种优于经典巩膜隧道切口的方法,它对手术技术的熟练程度及手术器械都有较高的要求。如果在不具备制式钻石刀,也无植入折叠式人工晶状体技术的条件下,盲目模仿采用透明角膜切口技术,必将发生严重的术中、术后并发症。

3.连续环形撕囊技术:连续环形撕囊是超声乳化手术中的重要步骤,完成的结果将直接影响手术效果。连续环形撕囊的目的是撕除前囊膜的正中部分,形成边缘光滑的前囊膜圆形缺损,从而避免术中行其它操作时前囊膜出现放射状撕裂。但是在连续环行撕囊时,一旦因操作不当,前囊膜产生放射状撕裂所导致的后果,较开罐式截囊所产生的静止性撕裂更为严重,这是掌握连续环形撕囊技术的难点。

近年来,连续环形撕囊技术除在应用方法上有了诸多改良外,其突出进展首先表现在后囊膜连续环形撕囊技术在临床上的应用。该技术是在术中人工晶状体植入前(后),以锐利针头在后囊膜正中做一小切口,自该切口注入粘弹剂,将后囊膜与玻璃体前界膜分开,然后再将后囊膜连续撕去的方法。这一方法应用于儿童期白内障、具有后囊膜混浊高发因素的病例,对避免术后后发障的形成具有一定的意义。但该方法对操作技术要求较高,不建议常规使用。其次,在撕囊器械方面,除撕囊镊、截囊针外,高频电凝撕囊器亦被引入临床,但在常规超声乳化手术中,是否一定要用此类器械,目前仍有争议。

4.特殊手术技术:在超声乳化手术发展的过程中,最具有代表性的是特殊手术技术的形成和发展。从最初的前房超声乳化技术(Kelman1970年)、虹膜平面超声乳化技术(Little1979年)、后房超声乳化技术(Maloney1988年),一直到原位碎核超声乳化技术,经历了近20年的时间。1986Gimbel首次报道其专项超声乳化技术,并命名为分而治之法(divide and conquer)。这一方法巧妙地利用雕刻技术,在晶状体核上刻出特定的沟槽后,再通过分核技术将核分成若干碎块,并逐一超声乳化吸除。此后,众多学者对特殊超声乳化技术进行了深入的探索和积极的改良。临床工作中先后出现原位碎核(Shepherd1990年)、切削反转(Fine1993年)、拦截劈裂(Kock1994年)、劈裂填入(Vasavada1996年)、囊膜上劈裂(Mloney1997年)等特殊技术。这些技术的共同特点是努力开发手法劈核技巧,从而最大限度降低术中能量和缩短纯乳化时间。Joo1997年报道的钻凿劈核技术,以及最新报道的快速劈裂技术,均集中体现了临床工作的指导思想。最近出现的预劈核技术,其核心思想是将手法劈核和超声乳化碎核按时间顺序分成2个独立步骤完成,从而最大程度地发挥手法劈核技术在手术中的作用。

三、仪器设备

10年来,随着白内障手术总体水平的不断提高及手术方法的不断创新和改进,与白内障手术相关的仪器设备有了较大发展。其中最引人注目的是超声乳化仪性能的不断改进,以及更趋于智能化的多功能超声乳化仪的出现。

目前,超声乳化仪按其抽吸装置不同主要分为两大类型,即文丘里泵超声乳化仪和蠕动泵超声乳化仪。前者的优点是实现峰值负压快速,且呈稳定线性模式;缺点是当控制不当时,容易产生前房涌动。后者的缺点是建立峰值负压速度较慢,即从超声乳化针头接触晶状体核碎块形成全堵状态到开始超声乳化需短暂的过渡期,但后者的优点也显而易见,即比较容易形成稳定的前房。2种类型泵系统的超声乳化仪均不完美,这是许多临床医生在选购仪器时犹豫不决的主要原因。针对各自的缺点,两种机型均作了较多改进,努力向智能化模式方向前进。最新一代的Millennium文丘里泵超声乳化仪,设计了双线性控制系统。脚踏开关不仅可上下移动,还可左右移动,从而实现了负压及能量水平的双线性实时控制,由此在整个手术中,术者可根据手术不同阶段的具体要求,随时调整能量和负压的参数组合,最大限度发挥能效比。同时,Millennium超声乳化仪可根据术者习惯,调整负压上升的时间,以充分满足惯于使用蠕动泵仪器的医生和初学者的需要。新一代Legacy蠕动泵超声乳化仪,应用微步进泵(microstep pump)原理,既保持了原蠕动泵系统平稳安全的特点,亦可通过微机反馈系统对负压进行快速提升,同时其泄压系统还可保证消除残余负压,从而有效保持前房的稳定。由于这两种新一代仪器在摒弃各自缺点的同时,均向对方的优点方面做了重大改进,因此两种仪器之间的差别已越来越小。

超声乳化仪,除在泵系统方面进行了大量改良外,另一引人注目的进展之一,即是高度智能化的实现。一些新机型,不仅负压调整实现全部自动控制,而且还特设了稳压安全装置,使操作具有更大安全性。有些机型增设了参数存储系统,可同时储存满足不同术者使用或同一术者对不同类型病例使用的多种参数组合。但同时必须承认,仪器智能化的实现提高了仪器的制作成本,使其价格昂贵,限制了其在临床上的广泛使用。

四、手术器械

手术器械的发展,在一定程度上反映了白内障手术的发展趋势和总体水平。近年来,随着超声乳化手术技术的普及,白内障手术器械在质量及种类方面均有了相当大的变化。在保留传统手术器械通用性特点的基础上,大批专用性器械被创新和开发。例如专用于超声乳化手术的制式手术刀具。该刀具包括隧道刀、侧口刀、枪状穿刺刀及扩口刀。每种刀具均有固定的尺寸和形状,以保证切口的规范化。钻石刀是为制作透明角膜隧道切口而设计,其刀刃十分锐利,且肩宽(前端为3.0 mm,后端为3.5 mm)及刃长恰好符合透明角膜隧道切口的要求。撕囊镊则是专为术中行连续环形撕囊而设计。其体部细长,头端直角弯曲约1 mm,尖端小而圆钝,对合十分紧密,可准确夹持前囊膜的任何部位。用于特殊手术技术的各种劈核器、切核器、旋核器等均是最有代表性的新型手术器械。这些手术器械设计巧妙,制作精良,在创新和完善新的术式中起了重要作用。此外,专门用于植入各种类型折叠式人工晶状体的折叠镊、推注器、植入镊等,也具有较强的专用性特点。对新型手术器械,必须充分了解其结构及使用方法,在手术中才能做到得心应手。

五、人工晶状体

在人工晶状体材料方面,除传统的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylatePMMA)单片硬性人工晶状体外,各种不同类型的软性折叠式人工晶状体材料在临床上得到越来越广泛的应用。硅凝胶(siliconeSI)是最早在临床应用的软性人工晶状体材料之一,其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷,简称甲基乙烯基硅酮,即硅凝胶。硅凝胶比重低,耐高温、高压,在220℃~240℃温度下不易老化,因此可进行高压或煮沸消毒。硅凝胶具有较强的柔韧性和弹性,因此可折叠。硅凝胶极易产生静电,吸附空气中的微粒及眼内新陈代谢的产物。光学部分表面颗粒样吸附物可明显影响术后人工晶状体的透明度和透光率,严重者可形成包绕人工晶状体的膜样物。尽管硅凝胶有缺点,但其以结构稳定、组织相容性好,可在眼内长期存留等优点,在临床得到广泛应用。水凝胶(hydroxyethylmethacrylateHEMA),即聚羟基乙基甲基丙烯酸甲酯。由于有羟基,具有吸水性。脱水状态时,质硬,半透明,可进行抛光处理。吸水后体积膨胀,当吸水40%时,屈光指数为1.43;充分复水后,质地变柔韧且透明。水凝胶具有网状空间结构,可使水分子、离子以及小分子物质自由通过,同时也易使排泄及污染物存留,降低其透明性。丙烯酸酯多聚物(acrylic),是由甲基丙烯酸酯(methylmethacrylateMMA)、丙烯酸酯(hydroxyethylmethacrylateHEMA)及其它交联体聚合而成的多聚物,可被高度纯化,性质稳定,透明性极佳。由丙烯酸酯多聚物材料制成的软性人工晶状体可制作得很薄,更适用于小切口植入;而且其弹性较小,由折叠状态到完全展开约需35 s,因此术中操作比较安全。记忆材料是由甲基丙烯酸甲酯、羟乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羟基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交联聚合而成的三维共价网状结构。此材料在低于25℃环境下质硬,将其加温变软后卷曲、冷却,使其成硬性卷筒形状。手术中将硬性卷筒形状的人工晶状体通过小切口植入眼内,经体温加热,其将依靠“记忆”缓慢恢复初始形状。

手术中通过小切口清除晶状体物质后,在完整囊袋内注入凝胶状态人工晶状体材料,当该材料凝固后,形成一种类似正常晶状体生理状态的人工晶状体,这种人工晶状体即为注塑式人工晶状体。理论上讲,这种人工晶状体最符合人眼的生理状态,并且能保留部分调节能力。目前实现这一想法的最大困难,一是尚无既可通过极小切口清除晶状体物质而又能确保晶状体囊袋完整的方法;二是尚无理想的可液态注射后即时迅速固化成型,且成型后硬度和屈光指数与正常晶状体相似的生物学材料。为解决上述困难,最近Opex公司开发了一种新型的手术方法,称作囊袋内涡流乳化法,它利用一个高速旋转的钻头,通过1 mm的囊膜切口伸入至囊袋内,形成全封闭系统。钻头转速高达70000 r/min,晶状体在囊袋内被旋转乳化。由于钻头高速旋转产生离心力,使囊袋处于膨胀状态,晶状体悬韧带不受任何压力。动物试验表明,这一方法既可通过极小切口清除晶状体物质,又能确保囊袋完整,安全可行,在不久的将来有望推广至临床使用。

六、白内障手术麻醉

球后麻醉以其操作简单、麻醉效果好等优点,目前仍是白内障手术较为常用和经典的麻醉方法。但不可否认,由于其注射部位的特殊性,操作时对术者的要求较高,稍有不慎极易产生严重的并发症。随着精细显微手术的逐渐普及,以及规模化手术对麻醉效率要求的提高,几种可提高麻醉安全性或简化操作的麻醉方法先后进入临床。DavisMandel1986年报道了一种新的麻醉方法,称为球周麻醉。其方法是分别将麻醉剂注射到眼球上方和下方肌锥外侧,进针3.5 cm,相当于眼球赤道部,2次共注射58 ml麻醉剂。Bloomberg提出短针球周麻醉技术,即以长约2.5 cm2527号针头,自颞下方眶缘沿眶底进针2.0 cm1次注入810 ml麻醉剂。筋膜囊下麻醉方法最初由Swan1956年提出。据报道该方法对虹膜及眼前节组织麻醉效果较结膜下麻醉更令人满意。90年代后期,这种方法经改良后被推广使用。表面麻醉是一种适用于以透明角膜切口行白内障手术的麻醉方法。具体操作是采用4%利多卡因滴眼,每5 min 1次,共4次,即可开始手术。术中如麻醉效果不满意,可随时追加滴眼。对于特殊患者,如术中感到疼痛或眼球过度活动者,则可追加筋膜囊下麻醉。由于术中眼球开放后,随时有可能追加麻醉,因此麻醉剂内应保证不含防腐剂。眼内麻醉方法是在眼表面麻醉的基础上,切开眼球,将不含防腐剂的1%利多卡因直接注射至前房内,由此产生较好的眼内麻醉效果。

以上几种麻醉方法各具优缺点,应用中切不可过分夸大某种方法的优点,而忽略其缺点,特别是有些方法是特定需要的产物,并不提倡常规使用。例如表面麻醉,最适合规模化手术需要且要求患者白内障情况基本一致。如果常规将该方法用于任何病例,将会引起严重的不良后果。

七、小瞳孔白内障手术

小瞳孔状态,是白内障手术中经常遇到的困难情况之一。近年来,为解决各种原因所致的小瞳孔问题,无论在手术方法还是在生物材料方面,均进行了不懈探索。临床上,较难处理的一类小瞳孔状态多因虹膜广泛后粘连及纤维化所致。在处理方法上除传统的虹膜切开或瞳孔括约肌剪开外,比较突出的进展是由特殊生物材料制成的显微器具的应用。

McReynoldsMackool设计的固定式牵拉钩由钛金属制成,顶端与虹膜钩相似,末端有一方形小档板。通过角膜缘穿刺切口,将其伸入眼内,以牵拉瞳孔,并根据需要将瞳孔牵拉扩大呈三角形或四边形。由DeJuan设计的一次性可调牵拉钩,牵拉钩部分由尼龙(nylon)制成,顶端为半环形钩,体部置一可滑动的硅胶片控制牵拉部的长短。通过角膜缘穿刺切口将牵拉钩部分伸入前房,并通过硅胶滑片调整牵拉瞳孔的大小。该牵拉钩虽然造价较高,但可通过极小的穿刺切口伸入眼内,可有效防止术中穿刺切口漏水,同时在手术结束时,其取出过程简便,故在临床上应用较为广泛。由Siepser最初报道的瞳孔牵张环是一种设计巧妙、实用性很强的生物材料器具,其主要由水凝胶制成,边缘表面有许多凸出部分。当处于脱水状态时,呈椭圆形,可通过眼部小切口置入眼内。一旦复水,则迅速展开成圆形,并依靠凸出部分挟持在瞳孔中,使瞳孔扩大成圆形。牵张环最大的优点是,在整个手术中对瞳孔缘起保护作用,而且瞳孔散大充分、确切,保证了手术的顺利进行;而当手术结束时,其可通过小切口完整取出,这时瞳孔恢复原来状态。

复位式虹膜切开手术的基本思路是,术中作暂时性虹膜切开,手术结束时,再将其缝合以恢复圆形瞳孔。具体方法是先通过透明角膜做预置缝线,并从周边虹膜切除孔将线套勾出。然后,按预定方案剪开虹膜。当完成超声乳化手术时,通过切口结扎预置缝线,恢复瞳孔成圆形。Masket介绍了下方虹膜切开复位手术方法,其操作和步骤与上面介绍的手术相似。瞳孔成形术最初由Fine提出。其方法是以特制的Rappazzo剪由隧道切口伸入眼内,根据预扩大瞳孔的大小,剪开瞳孔括约肌68处。而后采用虹膜钩在各方向上向外牵拉虹膜,以使瞳孔扩大,植入人工晶状体后,再将瞳孔缘向中心牵拉,以恢复瞳孔大小。采用这一方法可使瞳孔直径扩大至67 mm,完全可以满足超声乳化手术对瞳孔大小的要求,同时该方法特别适用于因慢性虹膜炎等疾患所导致的瞳孔后粘连、纤维化等特殊病例。当术前检查发现瞳孔缘因纤维化而僵硬固定时,可采取直接撕拉剥离的方法,将纤维膜撕除。

八、联合手术

现代显微手术技术的日益成熟,为白内障联合手术注入了新的活力,使该手术在深度和广度上有了更大的提高。超声乳化白内障吸除联合青光眼滤过手术,以其简洁规范的操作方式和确切可靠的手术结果,被眼科临床广泛接受。该手术中的小梁切除与常规小梁切除术不同点在于,前者必须通过狭窄的隧道切口完成各手术动作,有一定难度。该手术的小梁切除可通过2种方法完成。一是咬切法,即将显微咬切器通过隧道外切口,一直伸至内切口前端,确认巩膜后唇顶端进入咬切口后,咬切下约1.01.5 mm的深层巩膜组织。另一种方法是用Osher咬切器从后向前咬切巩膜组织。具体方法是,在隧道内切口靠后约1.52.0 mm处做一水平切口,自此切口伸进Osher咬切器,咬除切口前端的巩膜组织。

超声乳化白内障吸除联合穿透性角膜移植手术,对具有适应症的病例不失为一种值得提倡的方法。这种方法是在超声乳化吸除白内障后行穿透性角膜移植的分步联合手术。选择病例的主要条件是患者角膜需有一定的透明性,基本不影响超声乳化手术的操作。该手术的最大优点是,白内障摘除是在密闭条件下完成,有较好的安全性;植入人工晶状体后,再行角膜移植,可借助人工晶状体的阻隔作用,减少玻璃体脱出的机会。

超声乳化白内障吸除手术除与抗青光眼及角膜移植手术联合外,目前陆续出现有关其与玻璃体、眼前段成形等双联、多联手术的报道。这些手术的共同特点是将本来需要进行2次或多次的分期手术,巧妙地组合在一起,同期或穿插或顺序地完成。由此不仅缩短了手术周期,而且减少了眼球开放的次数,总体效果的改善是显而易见的。但必须指出,不考虑技术和设备条件,一味追求联合手术的完整性,把本来不相关联的手术放在一起,势必引起眼球的更大创伤。

综上所述,近10年来白内障手术技术取得了骄人的进步。由于白内障疾患本身具有广泛的社会性,因此对其手术治疗方法的探索将永无止境。21世纪面临新的机遇和挑战,相信通过白内障专业学者的共同努力,一定会创新出更多更好的手术方法,使白内障手术治疗的总体水平有更大的提高。

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